病例来源 桂林市人民医院 甲状腺乳腺血管外科 ” 嘉宾简介 PROFILE 周魁平 教授 桂林市人民医院 乳腺甲状腺血管外科 副主任医师 ·广西医师协会外科医师分会 委员 ·广西医师协会全科医师分会 委员 ·桂林医学会普外分会加速康复外科学组 副组长 01 患者基本信息 患者 女性 , 41岁 既往史、个人史、家族史无特殊 月经史 月经正常 主诉 发现左乳肿物2年入院（2020年4月入院） 体查 左乳外侧可触及一个约7cm*5cm*5cm肿物，压痛，质硬，表面光滑，较固定，侵及皮肤，左腋可触及多枚肿大淋巴结，最大约3cm，质硬，表面光滑，边缘整齐，部分融合 辅查 肿瘤标记物：CEA 24.05ng/ml CA15-3 180U/ml 02 病史回顾 浸润性导管癌III级，非特殊类型，评分：腺管3分+核形3分+核分裂2分=8分。ER（少于10% 弱+），PR（70%弱-中等+），Her-2（3+，阳性），Ki-67（热点区80%+） CT（2020.5） · 左侧乳腺内见不规则软组织肿块影，约7.1×6.5cm ·左侧腋窝内见多发肿大淋巴结影， 较大者约2.9×4.4cm MRI ·左侧乳腺见不规则异常信号影，边界不清晰，呈分叶状，大小为6.1×7.0×6.8cm，病灶周围皮肤增厚 ·左侧腋下见多发结节影，部分融合，边界不清，较大者范围约4.6×2.9×3.6cm 头颅MRI ·左侧额叶不规则异常信号影，增强扫描左侧额叶见类圆形明显强化灶，边界清晰，大小约2.8×2.3×2.9cm ·脑桥及右侧额叶见类圆形明显强化灶，较大直径约0.6cm。其余脑实质未见异常强化灶。 考虑：脑桥及双侧额叶异常强化影，结合病史考虑脑转移瘤 ·未见肺、肝、骨等其它转移 03 术前诊断 · 左乳浸润性导管癌III级并颅内转移（cT4N3M1 HR+ HER2+） · 请眼科会诊后诊断：双眼视乳头水肿，予甘露醇脱水 · 神经外科会诊：脑多发转移瘤并周围脑组织水肿，脑受压， 局部脑中线轻度移位。予甘露醇脱水、营养神经对症治疗。患者头痛次数、头痛时间较前增加 04 治疗方案 颅脑手术（2020.05） ·2020年5月11日神经外科行左侧额叶占位性病变切除术 ·术后病理：（额部肿物）脑转移性低分化腺癌伴坏死，结合免疫组化标记，支持乳腺浸润性导管癌转移。免疫组化：癌细胞ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、P120（+）、CK5/6（-）、 P63（-）、Ki67（+，60%）、癌组织分级Ⅲ级 一线治疗（2020.06） · 疗效评价： ①左乳CT （2020年5月16日） 左乳肿块：7.1cm×4.7cm 腋窝淋巴结：2.9×4.4cm （2020年7月27日） 左乳肿块：3.9cm×2.5cm 腋窝淋巴结：2.3cm×1.1cm (2020年11月10日) 左乳肿块：2.7cm×1.9cm 腋窝淋巴结：1.4×1.1cm （2021年1月18日） 左乳肿块：2.1cm×1.3cm 腋窝淋巴结：1.2cm×0.8cm ②左乳MRI （2020年5月16日) 左乳肿物：7.1×6.1×6.8cm 腋窝淋巴结：4.6×2.9×3.6cm （2020年8月22日) 左乳肿物：4.6×3.6×3.0cm 腋窝淋巴结：短径约1.3cm 手术治疗2（2021.01.27） · 左乳腺全切+腋窝淋巴结清扫术 · 术后病理： ①肿瘤位置及病灶情况：肿瘤 1 处，位于乳腺外上象限距乳头 2cm 下方、距基底 0.8cm 处， 肿物大小约 2.5cm×1.4cm×1.3cm ② 肿瘤实质改变：肿瘤广泛纤维化伴玻璃样变性，未见浸润性癌细胞残留（肿物区全取材） ③新辅助化疗反应分级（Miller&Payne 分级）：5 级，肿瘤瘤床部位未见浸润性癌细胞 ④腋窝淋巴结反应分级：淋巴结中均见明显纤维化的治疗后反应，未见癌残留（0/11） 术后治疗方案（2021.02.18至今） · 最近一次检查结果：10月22日 头颅MRI、腹部CT、胸部的CT结果均无异常 病例总结 患者为初诊HR阳HER2阳并有症状脑转移的晚期乳腺癌患者，左侧额叶病灶最大径2.9cm，右侧额叶0.6cm。左侧额叶占位性病变切除术后，使用THPy治疗6个周期，化疗结束后维持HPy双靶维持治疗，观察4个月患者病情稳定，予以局部手术，术后MP分级5级，肿瘤瘤床部位及腋窝淋巴结均未见浸润性癌细胞，右侧额叶小病灶消失。术后曲妥+吡咯+卡培治疗至今。 专家点评 葛睿 教授 复旦大学附属华东医院 普外科甲乳专业组 副主任医师 ·中国临床肿瘤学会CSCO青年专家委员会 副主任委员 ·上海市抗癌协会乳腺癌专业青年委员会 副主任委员 ·国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专委会 委员 ·中国抗癌协会乳腺癌专业委员会CBCS 委员 ·中国临床肿瘤学会CSCO 乳腺癌专委会 委员 ·中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会 常务委员 ·中国临床肿瘤学会CSCO 患教专委会 委员 ·中国研究型医院学会乳腺专业委员会 委员 ·上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会 常务委员 ·上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员 ·上海市卫生发展基金会首届医苑新星计划 专业班班长 这是一例晚期合并脑部转移的HER2阳性乳腺癌患者，该患者的左侧额叶病灶较大，出现神经压迫症状，经解救颅内手术治疗后，一线治疗方案采用曲妥+吡咯+多西治疗6个周期，原发灶及转移灶均明显控制，后延续使用靶向药物维持治疗。治疗过程中考虑病情稳定，进行了原发灶及腋窝手术，术后病理显示肿瘤瘤床部位及腋窝淋巴结均未见浸润性癌细胞，右侧额叶脑内病灶消失，未见其他新发转移病灶。术后使用曲妥+吡咯+卡培治疗至今，PFS目前已超过19个月，显示出大小分子靶向药物联合治疗对于HER2阳性乳腺癌患者的卓越疗效。 HER2阳性脑转移发生率可达30%~55%[1]，不仅影响患者生活治疗，对预后也有重要影响。根据相关研究[2]，伴脑转移的mOS为37.7个月，远低于不伴脑转移的53.4个月。乳腺癌脑转移的治疗应贯彻多学科诊疗模式，治疗目的是控制转移病灶、改善症状、提高生活质量，最大限度延长患者生存时间。总体治疗原则是在充分评估全身情况的前提下，优先考虑针对脑转移的手术和/或放疗，同时需合理考虑全身治疗。根据CSCO指南、CBCS指南等权威指南，全身治疗方案均优先推荐TKI类药物。根据PERMEATE研究[3]，在未接受局部治疗队列中，吡咯替尼治疗脑转移的CNS- ORR为74.6%（95%CI：61.6~85.0）；Non-CNS ORR为70.4%（95%CI：49.8~86.2）。本例患者使用含吡咯替尼方案后，右侧额叶病灶消失，也显现出吡咯替尼治疗脑转移的优异疗效。 另外，大分子单抗和小分子TKI联合，作用机制互补，不良反应不重叠，是目前治疗的探索热点。首个发表的大小分子联合治疗的是HER2CLIMB研究[4]，结果显示图卡替尼联合曲妥珠单抗、卡培他滨较仅曲妥珠单抗单靶联合卡培他滨治疗，中位OS延长5.5个月（24.7 vs 19.2），死亡风险降低27%。另外，有多项Ⅱ期研究也显示，吡咯替尼联合曲妥珠单抗，也取得瞩目的疗效。如丁小文教授牵头开展的新辅助治疗HER2阳乳腺癌的一项多中心、随机对照、II期临床研究[5]，共入组67例乳腺癌患者，TCbH+Py对比TCbH方案 pCR 达71% vs 37%，高出约两倍。因此，无论是在晚期抑或是早期新辅助治疗中，都充分体现了H联合TKI的治疗效果。本例患者这术后MP 分级为5级，肿瘤瘤床部位及腋窝淋巴结均未见浸润性癌细胞，也是确证了该方案的卓越疗效。 晚期乳腺癌是否进行原发灶手术一直是临床所争议的问题，根据一项乳腺癌寡转移局部和系统治疗的国际性多中心回顾性队列研究（OLIGO-BC1研究）[6]，共纳入中日韩等国家1200例寡转移乳腺癌，其中495例接受局部和系统治疗，705例单纯系统治疗，5y-OS分别为59.6%和41.9%，也表明了局部治疗给寡转移患者带来的生存获益。一般而言，ABC5及国内共识[7-9]建议HER2阳性MBC在全身控制稳定1年以上，才考虑可行原发灶手术，且一般不清扫腋窝。本例患者不算寡转移，但初发时脑转移症状较重，选择了左侧额叶占位性病变切除术迅速缓解症状，个体化治疗也取得了较好的治疗效果。根据脑转移灶的病理类型，后续抗HER2药物治疗采用大分子单抗联合小分子TKI方案，凸显了TKI类小分子药物在穿透血脑屏障的独特优势，期待后续更多大型随机对照临床研究，进一步证实该方案的疗效。 参考文献 [1] Lin NU, et al. Clin Cancer Res. 2013 Dec 1;19(23):6404-18. [2] Matsuo S, et al. Breast Cancer Res Treat 2017 [3] Yan min, et al. ASCO, 2021, abstract 1037. [4] SRAShmi Murthy, et al. ASCO, 2020, abstract 1043 [5] Xiaowen Ding et al. ASCO, 2021, abstract 574 [6] Shigeru Imoto, et al. ASCO, 2021, abstract 1025. [7] Cardoso F, et al. Ann Oncol. 2020;31(12):1623-1649 [8] 中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南. 2021 [9] Khan. ASCO 2020. Abstract LAB2
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